Existe una representación particularmente amable de los hongos con psilocibina. En el imaginario popular aparecen asociados con la naturaleza, la risa, los colores, la conexión emocional y cierta forma de espiritualidad espontánea. Incluso dentro del creciente interés por los psicodélicos puede instalarse una distinción implícita: algunas sustancias serían intensas o impredecibles, mientras que los “honguitos” pertenecerían a una categoría más benigna.
El problema es que la psilocibina no tiene esa personalidad.
Puede producir experiencias de enorme belleza y significado, pero también miedo, ansiedad, confusión, tristeza, pérdida de referencias habituales o una intensa sensación de pérdida de control. La experiencia psicodélica no viene predeterminada como agradable o desagradable.
Y esta cuestión tiene consecuencias particularmente importantes cuando la psilocibina deja de pensarse como una experiencia recreativa y comienza a utilizarse dentro de un contexto terapéutico.
La psilocibina también puede producir experiencias difíciles
Las experiencias psicológicamente desafiantes con psilocibina están bien documentadas.
Un estudio de Johns Hopkins analizó retrospectivamente casi 2.000 personas que describieron su experiencia más difícil con hongos con psilocibina. Muchas calificaron ese episodio como uno de los acontecimientos psicológicamente más desafiantes de sus vidas. Al mismo tiempo, una parte considerable atribuyó posteriormente significado o beneficios a lo ocurrido.
Esto muestra algo importante: “difícil” y “negativo” no son necesariamente sinónimos.
Pero tampoco debe cometerse el error contrario.
Una experiencia difícil no es automáticamente terapéutica. Puede ser simplemente angustiante e incluso, en determinadas circunstancias, resultar perjudicial. En aquel estudio también se registraron conductas de riesgo y una pequeña proporción de personas buscó posteriormente asistencia por síntomas psicológicos persistentes. Además, una mayor duración de la experiencia desafiante se relacionó con peores indicadores posteriores de bienestar y significado.
Por eso, romantizar el llamado bad trip resulta tan problemático como negar su existencia.
La intensidad de la experiencia importa
Una cuestión especialmente relevante para la práctica clínica es la relación entre dosis, intensidad de la experiencia subjetiva y resultado terapéutico.
Los estudios clínicos muestran que la intensidad de los efectos psicodélicos aumenta, en promedio, con la dosis, aunque existe una variabilidad considerable entre individuos. Personas que reciben una misma dosis pueden atravesar experiencias muy diferentes.
También empieza a acumularse evidencia de que ciertas características de la experiencia aguda están asociadas con los resultados clínicos.
Un análisis realizado sobre 233 participantes con depresión resistente al tratamiento encontró relaciones entre determinados componentes de la experiencia psicodélica —incluido el emotional breakthrough— y la mejoría posterior de la depresión. Es importante señalar que se trata fundamentalmente de asociaciones y que esto no demuestra por sí mismo causalidad.
Una revisión sistemática y metaanálisis publicada posteriormente encontró asimismo una asociación entre mayor intensidad de determinadas dimensiones de la experiencia psicodélica y mejores resultados clínicos, particularmente en trastornos del estado de ánimo.
Esto introduce una pregunta: ¿qué ocurre cuando, intentando evitar cualquier experiencia intensa, se utilizan condiciones que reducen sustancialmente la posibilidad de que esa experiencia se produzca?
Prudencia no significa simplemente reducir la intensidad
La respuesta intuitiva podría ser utilizar siempre la menor intensidad posible.
Pero los datos disponibles no permiten reducir el problema a “menos es más seguro” o “más es más eficaz”.
Los ensayos clínicos de psilocibina para depresión han estudiado diferentes dosis y existen señales de una relación dosis-respuesta. Una revisión sistemática con metaanálisis dosis-respuesta y análisis posteriores han encontrado diferencias de eficacia entre las condiciones estudiadas. Sin embargo, la dosis óptima continúa siendo objeto de investigación y depende también de la indicación clínica y del protocolo.
Esto tiene una consecuencia importante.
Administrar una cantidad menor no constituye automáticamente una intervención más prudente. Una intervención clínica debe buscar una relación razonable entre eficacia, tolerabilidad, seguridad y características individuales del paciente.
La prudencia clínica consiste en seleccionar adecuadamente, preparar, evaluar riesgos, establecer condiciones seguras y contar con profesionales capaces de responder a lo que ocurra durante la sesión.
No simplemente en evitar intensidad.
¿Una experiencia difícil puede ser terapéutica?
Aquí conviene ser especialmente precisos.
La investigación no demuestra que sufrir más produzca mejores resultados.
Los cuestionarios que estudian las experiencias psicodélicas distinguen, precisamente, entre dimensiones diferentes. Las experiencias de tipo místico, el insight psicológico, la conexión emocional o el emotional breakthrough no equivalen necesariamente al miedo, la ansiedad o la sensación de estar atravesando una experiencia insoportable.
De hecho, investigaciones recientes encuentran asociaciones más consistentes entre determinadas dimensiones positivas o significativas de la experiencia y los resultados terapéuticos que entre la intensidad de las experiencias desafiantes y la mejoría clínica.
Por eso sería incorrecto convertir la dificultad en un objetivo terapéutico.
Sin embargo, existe una diferencia fundamental entre buscar deliberadamente el sufrimiento y permitir que aparezca material emocional difícil cuando emerge espontáneamente.
Una experiencia psicodélica puede incluir miedo, duelo, recuerdos autobiográficos, vulnerabilidad o sensación de pérdida de control. La tarea clínica no consiste necesariamente en impedir que aparezcan esos contenidos, sino en disponer de condiciones que permitan atravesarlos sin que se conviertan en un desborde innecesario.
El contexto modifica la experiencia
La psilocibina no actúa en un vacío psicológico.
Las expectativas, el estado mental previo, el ambiente, la relación con quienes participan de la sesión y otros componentes del contexto pueden influir sobre la experiencia.
Esto explica por qué los ensayos clínicos contemporáneos no suelen consistir simplemente en administrar psilocibina.
Una revisión sistemática de protocolos utilizados en estudios de psilocibina para depresión encontró que todos incluían sesiones de preparación y de integración, además de apoyo durante la administración. Al mismo tiempo, encontró una enorme heterogeneidad entre los modelos terapéuticos utilizados y una descripción frecuentemente insuficiente de estos componentes.
Una revisión más reciente llegó a una conclusión semejante: existe cierta consistencia estructural en organizar la intervención alrededor de un período previo, una sesión con psilocibina y un período posterior, pero todavía falta estandarización respecto de muchos componentes psicoterapéuticos.
La relación terapéutica tampoco parece irrelevante. En un estudio sobre terapia asistida con psilocibina para depresión, la calidad de la alianza terapéutica se relacionó con características de la experiencia aguda y con los resultados posteriores.
Esto obliga a abandonar una concepción exclusivamente farmacológica de la intervención.
No todo depende de la dosis
Una dosis determinada no garantiza una experiencia determinada.
Existe considerable variabilidad interpersonal y las distribuciones de intensidad subjetiva se superponen incluso entre diferentes dosis.
Por eso, la pregunta clínica no debería limitarse a cuánto se administra.
También importa a quién, en qué condiciones, con qué preparación, con qué expectativas, dentro de qué relación terapéutica y con qué trabajo posterior.
Una experiencia intensa sin un encuadre adecuado puede convertirse en desorganización. Una experiencia emocionalmente difícil dentro de condiciones apropiadas puede, en cambio, adquirir posteriormente significado.
Pero ninguna de las dos posibilidades está garantizada.
Ese punto es fundamental porque evita dos simplificaciones opuestas: creer que la seguridad consiste en mantener siempre la experiencia superficial y creer que cuanto más intensa o difícil sea una sesión, mayor será su potencial terapéutico.
La evidencia disponible no justifica ninguna de esas afirmaciones.
Los hongos no tienen intención
Hablar de los hongos como “bondadosos”, “sabios” o “crueles” puede funcionar como metáfora cultural, pero confunde fácilmente la comprensión clínica del fenómeno.
La psilocibina es una sustancia psicoactiva capaz de modificar profundamente percepción, cognición, emoción y sentido del yo. Lo que emerge durante esas horas depende de una interacción compleja entre farmacología, persona y contexto.
Los ensayos clínicos que muestran resultados prometedores con psilocibina no estudian simplemente una molécula administrada de manera aislada. Generalmente incluyen selección de participantes, preparación previa, condiciones cuidadosamente diseñadas para la sesión, presencia profesional y encuentros posteriores.
Todavía desconocemos cuánto aporta exactamente cada uno de esos componentes y cuál es su combinación óptima.
Ese desconocimiento debería llevar a investigar mejor el contexto terapéutico, no a considerarlo secundario.
La cuestión, entonces, no consiste en conseguir experiencias agradables ni en provocar experiencias difíciles.
Consiste en construir condiciones suficientemente seguras y clínicamente sólidas para que aquello que aparezca pueda ser trabajado.
Los hongos no son bondadosos ni crueles.
No tienen intención.
La responsabilidad sobre las condiciones en las que ocurre una intervención terapéutica pertenece a quienes la diseñan y la llevan adelante.